Das Konfliktfeld
Das Kartellrecht steht im Gesundheits-, Krankenhaus- und Pharmabereich vor besonderen Herausforderungen. Die Spannungsfelder zwischen gesundheitspolitischen Zielen – insbesondere der Sicherstellung einer flächendeckenden Versorgung – und dem Schutz wirksamen Wettbewerbs treten in kaum einem anderen Sektor so deutlich zutage. Die Krankenhauslandschaft in Deutschland befindet sich in einem tiefgreifenden Strukturwandel, der durch die Krankenhausreform zusätzlich beschleunigt wird. Spezialisierung, Konsolidierung und große Fallzahlen stehen im Mittelpunkt der planerischen Überlegungen - und dies steht nicht unbedingt im Einklang mit dem Kartellrecht. Der Gesetzgeber hatte mit dem Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz (KHVVG) Ende 2024 eine weitreichende Bereichsausnahme von der Fusionskontrolle eingeführt und verfolgt nun mit dem Krankenhausreformanpassungsgesetz (KHAG) vom 26. April 2026 das Ziel, Verfahrensabläufe klarer zu strukturieren und bestehende Rechtsunsicherheiten zu beseitigen.
Welchen Besonderheiten des Krankenhausmarktes muss das Kartellrecht Rechnung tragen?
Der Krankenhausmarkt weist strukturelle Besonderheiten auf, die ihn von klassischen Wettbewerbsmärkten unterscheiden. Die Leistungserbringung erfolgt in einem regulierten Umfeld mit gesetzlich definierten Versorgungsaufträgen, staatlicher Krankenhausplanung und weitgehend administrierten Preisen. Gleichwohl besteht zwischen Krankenhäusern ein Wettbewerb um Patienten, Einweiser, qualifiziertes Personal und Kooperationspartner. Dieser Wettbewerb wirkt qualitätsfördernd: Krankenhäuser müssen sich um eine patientenorientierte Grundeinstellung bemühen und in medizinische Ergebnisqualität investieren, solange sie einer Vergleichssituation und potenzieller Patientenabwanderung ausgesetzt sind.
Die politisch gewünschte Konzentration auf den Krankenhausmärkten verfolgt das Ziel, die Versorgungsstrukturen zu konsolidieren und Überkapazitäten abzubauen. Allerdings birgt eine Förderung von Konzentrationsprozessen ohne Rücksicht auf Monopolisierungstendenzen die Gefahr, den Wettbewerb in einzelnen Gebieten vollständig zu beseitigen. Das Bundeskartellamt sieht in der weitgehenden Abschaffung der Krankenhausfusionskontrolle die Gefahr einer fehlenden wettbewerbsrechtlichen Überprüfung zunehmend monopolistischer Strukturen.
Der neue § 186a GWB – Hintergründe und Regelungszweck
Die Herauslösung der Krankenhausfusionskontrolle aus dem allgemeinen Fusionskontrollregime vollzog sich in drei Schritten: Zunächst wurde am 19. Januar 2021 mit § 186 Abs. 9 GWB (heute § 187 Abs. 9 GWB) eine eng begrenzte Ausnahme für besonders geförderte standortübergreifende Konzentrationen geschaffen. Mit dem am 12. Dezember 2024 in Kraft getretenen KHVVG erfolgte dann eine erhebliche Erweiterung: Der Gesetzgeber entkoppelte die Ausnahme vom Erfordernis einer Förderung und erweiterte sie für wesentlich mehr Krankenhauszusammenschlüsse, um die politisch gewünschte Konzentration bis zum 31. Dezember 2030 von Interventionen des Bundeskartellamts freizuhalten. Der dritte Schritt ist nun § 186a GWB, der die bisherige Regelung des § 187 Abs. 10 GWB ersetzt und bestehende Rechtsunsicherheiten beseitigt
Der § 186a GWB verfolgt das Ziel, Regelungen aus dem KHVVG zu schärfen, Verfahren zu erleichtern und Ausnahmeregelungen zu schaffen, die die praktische Umsetzung der Krankenhausreform erleichtern. Er gilt für Zusammenschlüsse im Sinne des § 37 GWB , bei denen mindestens zwei Krankenhäuser im Sinne des § 107 Abs. 1 SGB V oder einzelne medizinische Fachbereichen zwei solcher Krankenhäuser ganz oder teilweise zusammengeschlossen werden.
Kein Erfordernis einer standortübergreifenden Konzentration mehr
§ 186a GWB streicht das bisherige Erfordernis einer „standortübergreifenden Konzentration" und beseitigt damit erhebliche Abgrenzungsfragen. Die bisherige Voraussetzung war wegen des Konsolidierungsziels vielfach und zu Recht so interpretiert worden, dass die Ausnahme nur für Fälle gelte, in denen ein Krankenhausstandort oder ein Fachgebiet geschlossen werde – ein Ergebnis, das nicht der Intention des Gesetzgebers entsprach.
Neue Krankenhausdefinition
Die Neuregelung greift anstelle der krankenhausplanerischen Begriffsdefinition des § 2 Nr. 1 KHG die Definition des § 107 Abs. 1 SGB V auf, wodurch Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen explizit vom Anwendungsbereich ausgeschlossen werden. Diese unterliegen weiterhin uneingeschränkt der Fusionskontrolle.
Beschränkung auf stationäre Leistungen
Die Erforderlichkeitsbestätigung erstreckt sich ausdrücklich nur auf stationäre Krankenhausmärkte. Ambulante Leistungen, insbesondere solche von medizinischen Versorgungszentren (MVZ), fallen nicht unter die Bereichsausnahme.
Unklare Regelung der „Mischfälle"
In Fällen, in denen neben dem stationären Krankenhausmarkt von dem Vorhaben auch weitere Märkte betroffen sind, unterliegen die nicht-stationären Leistungen weiterhin der Fusionskontrolle. Der von der Erforderlichkeitsbestätigung umfasste Teil des Zusammenschlusses bleibt bei der Ermittlung der Umsatzschwellen nach § 35 GWB außer Betracht.
Verfahrensrechtliche Ausgestaltung und Problemfelder
Die geplante Neuregelung etabliert einen klaren Verfahrensvorrang der Landesplanungsbehörden. Für alle Krankenhauszusammenschlüsse – sofern sie der Anmeldepflicht nach §§ 35 ff. GWB unterliegen – muss zunächst ein Antrag auf Erforderlichkeitsbestätigung bei den zuständigen Landesbehörden gestellt werden. Die bisherige Möglichkeit, bei fehlender standortübergreifender Konzentration direkt beim Bundeskartellamt anzumelden, entfällt ersatzlos. Das nimmt der Gesetzgeber auch um den Preis u.U. erheblicher zeitlicher Verlängerungen des Verfahrens in Kauf.
Die Landesbehörde hat den Antrag im Internet zu veröffentlichen und darf vor Ablauf eines Monats nach der Veröffentlichung nicht entscheiden. Sie muss sich vor Erlass der Erforderlichkeitsbestätigung mit dem Bundeskartellamt ins Benehmen setzen. Entscheidet die Landesbehörde nicht binnen drei Monaten (bisher: zwei Monate), gilt der Antrag als abgelehnt. Erst nach Ablehnung oder Ablehnungsfiktion ist eine Anmeldung beim Bundeskartellamt zulässig.
Verfahrensverzögerungen als strukturelles Problem
Ein zentraler Kritikpunkt betrifft die möglichen Verfahrensverzögerungen, die insbesondere bei wettbewerblich unbedenklichen Zusammenschlüssen misslich sind. Mehr als 90 % aller bisherigen Anmeldungen in Krankenhausfällen wurden vom Bundeskartellamt innerhalb eines Monats freigegeben. Durch die zwingende Vorschaltung des Landesbehördenverfahrens kann sich der Prozess in wettbewerblich unproblematischen Fällen von einem Monat auf vier oder mehr Monate verlängern. Der Wegfall der Möglichkeit, direkt beim Bundeskartellamt anzumelden, führt schon wegen der einmonatigen Veröffentlichungszeit zwangsläufig zu empfindlichen Verzögerungen.
Besondere Verfahrensschwierigkeiten ergeben sich in den sogenannten Mischfällen. Der Gesetzestext sieht in § 186a Abs. 3 Satz 4 GWB vor, dass auch bei erteilter Erforderlichkeitsbestätigung die Anmeldung des nicht-stationären Teils beim Bundeskartellamt erst nach Beendigung des landesbehördlichen Verfahrens zulässig ist. Die Begründung sowohl des Referentenentwurfs als auch des Regierungsentwurfs ist in diesem Punkt aber sehr widersprüchlich: Einerseits wird den Unternehmen empfohlen, eine getrennte Anmeldung zu erwägen, andererseits schließt der Wortlaut des § 186a Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 GWB parallele Verfahren aus.
Was folgt daraus für die Praxis und für die Zukunft?
Die materiellrechtliche Wirkung der Erforderlichkeitsbestätigungen ist immens. An die Stelle der kartellbehördlichen Fusionskontrolle tritt de facto eine Landesministererlaubnis, die sich am Maßstab des eigenen Landeskrankenhausplans orientiert. Eine verfahrensrechtliche Beteiligung der Kartellbehörden und der Monopolkommission – abgesehen vom bloßen Ins-Benehmen-Setzen – ist in der Norm nicht vorgesehen, ebenso wenig Regeln zum Rechtsschutz Dritter wie Wettbewerber, Kooperationspartner oder Mitarbeitende.
Die seit Inkrafttreten des KHVVG in der täglichen Beratungspraxis gewonnenen Erfahrungen verdeutlichen die praktische Relevanz der Bereichsausnahme: Zahlreiche Bundesländer haben die Dispensmöglichkeit bereits genutzt. Unter den 14 im Jahr 2025 erfolgten Bestätigungsverfahren befanden sich zwar Vorhaben, die das Bundeskartellamt voraussichtlich in der ersten Phase freigegeben hätte; einige wären jedoch wohl auch in einem Hauptprüfverfahren untersucht und gegebenenfalls untersagt worden. Der 2024 untersagte Zusammenschluss der Universitätskliniken Heidelberg und Mannheim wurde durch eine nachträgliche Bestätigungserklärung des Landes dem Vollzugsverbot entzogen – die Beschwerde beim OLG Düsseldorf wurde anschließend zurückgenommen.
Mehrere Rechtsfragen bleiben zudem ungeklärt: Erstens ist die Abgrenzung der Mischfälle in der Praxis komplex, insbesondere bei der Ermittlung der relevanten Umsatzerlöse für die Fusionskontrollschwellen. Hierbei sind gemäß § 36 Abs. 2 GWB die Umsätze aller verbundenen Unternehmen einzubeziehen, wobei Umsätze aus stationären Leistungen nicht in Ansatz zu bringen sind. Zweitens ist die Frage der zeitlichen Parallelisierung von Landes- und Bundesverfahren ungeklärt. Drittens bestehen Bedenken hinsichtlich potenzieller Interessenkonflikte, wenn Länder gleichzeitig als Krankenhausträger und als genehmigende Behörde auftreten (Beispiel: Unikliniken).
Die Neuregelung des § 186a GWB schafft in Teilen mehr Klarheit und Effizienz bei der Bewertung von Krankenhausfusionen. Durch die präzisierte Definition des Anwendungsbereichs und die eindeutige Zuständigkeitsverteilung wird die bisherige Unsicherheit etwas reduziert. Gleichwohl wirft die Norm grundlegende wettbewerbspolitische Fragen auf: Die faktische Verlagerung der Fusionskontrolle auf die Landesplanungsbehörden birgt die Gefahr einer Aushöhlung des kartellrechtlichen Schutzes vor marktbeherrschenden Stellungen im Krankenhausbereich.
Für die Transaktionspraxis empfiehlt sich eine frühzeitige Prüfung, ob ausschließlich stationäre Bereiche betroffen sind, sowie die rechtzeitige Einbindung der zuständigen Landesbehörde. Bei Mischfällen raten wir eine gesonderte behördliche Abstimmung mit beiden Behörden ex ante dringend an, schon weil das BKartA durch die Erforderlichkeitsbestätigung trotz Benehmens in keiner Weise gebunden ist. In einer weiteren – vierten! – Überarbeitung der Norm könnte erwogen werden, den Unternehmen ein Wahlrecht einzuräumen, ob sie den Weg der landesbehördlichen Ausnahme oder den der Fusionskontrolle beim Bundeskartellamt beschreiten. Dies würde in wettbewerblich unbedenklichen Fällen ein Mehr an Flexibilität für die Unternehmen schaffen und unnötige bürokratische Verzögerungen vermeiden.
Aktuelle Publikationen:
Heyers, Johannes: Im Gestrüpp des § 69 SGB V: Kollektiv- oder Wettbewerbsdenken?, KrV 1/2026, S. 6 ff.
Heyers, Johannes: Kartell- und wettbewerbsrechtliche Rechtsprechung des Krankenhaussektors 2020-2025, KRS 2026, S. 3 ff.
Heyers, Johannes: Rechtliche Anforderungen an Hausverbote in Einrichtungen des Gesundheitswesens, KrV 2025, S. 133 ff.
Heyers, Johannes: Fusionskontrolle von Krankenhausfusionen: Ein Blick aus dem Konsolidierungsfenster, KrV 2025, S. 89 ff.
Heyers, Johannes: Unzulässige Zugaben und Werbung von Krankenhäusern, KRS 2025, S. 155 ff.
Heyers, Johannes: Erweiterung des Verbots der Zuweisung gegen Entgelt, KRS 4/2025, 38 ff.
