Medizinrecht

KEINE NEUE STÖROPTION IM NACHBESETZUNGSVERFAHREN

Die Nachbesetzung von Kassenarztsitzen ist einer der streit­anfälligsten Bereiche des Vertragsarztrechts. Dies ist vor dem Hintergrund verständlich, dass in vielen Fällen nur die Zu­lassung zur kassenärztlichen Versorgung Ärzten die Mög­lichkeit zur einer selbständigen Tätigkeit bietet, welche in zulassungsbeschränkten Gebieten praktisch nur über eine Nachbesetzung erlangt werden kann. Aus diesem Grunde wird hierum häufig besonders leidenschaftlich gekämpft.

Erleichterung der Nachbesetzung durch Zusammenschluss von Ärzten
Eine zentrale Rolle nehmen hierbei Berufsausübungsge­meinschaften ein. Diese Tatsache ist dem Umstand ge­schuldet, dass im Falle der Nachbesetzung von Vertrags­arztsitzen in Berufsausübungsgemeinschaften der oder die verbleibenden Partner ein erhebliches Mitspracherecht haben. In der Praxis wird daher regelmäßig derjenige Kan­didat ausgewählt, den die verbleibenden Partner bevorzu­gen. Vor diesem Hintergrund kommt es häufig vor, dass Berufsausübungsgemeinschaften nur zu dem Zweck ge­gründet werden, die Nachbesetzung durch einen bevorzug­ten Kandidaten zu erreichen.

Mit einem solchen Fall hatte sich nunmehr das Bundessozial­gericht (Urteil vom 22.10.2014, Aktenzeichen B 6 KA 43/13 R) zu beschäftigen. In diesem Fall ging es um einen niederge­lassenen Urologen, der für seine Praxis einen Nachfolger suchte. Als Nachfolger war offensichtlich Dr. K. auserkoren. Um eine Auswahl des Dr. K. sicherzustellen, gründete Dr. E. daher eine Berufsausübungsgemeinschaft mit einem ande­ren Arzt. Am gleichen Tag schloss er einen Vertrag, nach dem er sich zur Ausschreibung und Übertragung seines Sitzes auf Dr. K. verpflichtete.

Genehmigungserfordernis für Gemeinschaftspraxen
Die Gründung einer Berufsausübungsgemeinschaft bedarf der Genehmigung durch den Zulassungsausschuss. Im Rahmen des Genehmigungsverfahrens ist zu berücksichtigen, ob Belange der Versicherten der Berufsausübungsgemein­schaft entgegenstehen. Dies wurde vorliegend durch den Zu­lassungsausschuss verneint und die Genehmigung erteilt.

Auf den Kassenarztsitz des Dr. E. bewarben sich 4 Ärzte, darunter auch Dr. K. Der Zulassungsausschuss wählte vor dem Hintergrund der bestehenden Berufsausübungsge­meinschaft Dr. K. als Nachfolger aus, die übrigen 3 Bewer­ber wurden abgelehnt.

Einer der Bewerber wollte sich hiermit nicht abfinden und erhob zunächst erfolglos Klage gegen seine Ablehnung. Da­neben erhob er ebenfalls Widerspruch und anschließend Klage gegen die Genehmigung der Berufsausübungsge­meinschaft. Er argumentierte insoweit, durch die Genehmi­gung der Berufsausübungsgemeinschaft seien seine Chancen auf Nachbesetzung gegenüber Dr. K. deutlich geschmälert worden. Die Berufsausübungsgemeinschaft sei offensicht­lich nur gegründet worden um eine Nachbesetzung durch Dr. K. zu ermöglichen und sei daher rechtswidrig.

Anfechtungsmöglichkeiten der Genehmigung durch Konkurrenten
Das Bundessozialgericht wies die Klage des Konkurrenten ab. Es stellte hierzu fest, dass die Klage bereits unzulässig sei, da es an einer Anfechtungsbefugnis des Konkurrenten fehle.

Das Bundessozialgericht stellte zunächst ausdrücklich klar, dass sog. Popularklagen unzulässig sind, mit denen ein Dritter allgemein die rechtliche Prüfung eines bestimmten Vorgangs begehrt. Eine Klage setzt stets voraus, dass der Kläger eine Verletzung seiner Rechte geltend macht. Im kon­kreten Fall war das Bundessozialgericht der Auffassung, dass der Kläger unter keinem rechtlichen Gesichtspunkt in seinen Rechten verletzt worden sein könne. Zwar sei es zutreffend, dass durch die Genehmigung der Berufsausübungsgemeinschaft abstrakt die Chancen des Klägers auf Nachbesetzung gemindert wurden. Allerdings stellten tat­sächliche Chancen auf eine Nachbesetzung keine gesicherte Rechtsposition dar. Selbst wenn die Berufsausübungsge­meinschaft ausschließlich zur Ermöglichung einer Nachbe­setzung mit Dr. K. gegründet worden sei, folge hieraus keine Rechtsverletzung des Konkurrenten. Anfechtungsbefugt seien insoweit nur die an der Berufsausübungsgemeinschaft beteiligten Ärzte.

Das Bundessozialgericht stellte ausdrücklich klar, dass be­reits die alleinige Eröffnung einer Klagebefugnis Dritter im Falle der Genehmigung von Berufsausübungsgemeinschaften die Vertragsfreiheit der beteiligten Ärzte erheblich ein­schränke. Würde eine solche Klagebefugnis zugelassen, sei zu befürchten, dass jede Gründung einer Berufsausübungs­gemeinschaft durch Konkurrentenklagen torpediert werde.

Folgen für die Praxis
Die Entscheidung hat ganz erhebliche praktische Relevanz, da die Bejahung einer Klagebefugnis zugunsten von Dritten, wie das Bundessozialgericht richtig feststellt, bedeutet hätte, dass bei jeder Gründung von Berufsausübungsgemeinschaf­ten mit Rechtsmitteln Dritter hätte gerechnet werden müssen. Dies hätte die Gründung von Berufsausübungsgemeinschaften praktisch deutlich erschwert. Daneben bedeutet die Entschei­dung, dass die Gründung einer Berufsausübungsgemeinschaft kurz vor Ausschreibung eines Praxissitzes nach wie vor eine u.U. gangbare Option im Rahmen eines Nachbesetzungs­verfahrens darstellt. Allerdings ist insoweit eine gewisse Vorsicht dahingehend geboten, dass auch im Falle von Be­rufsausübungsgemeinschaften die Nachbesetzung durch den Kandidaten der Wahl nicht garantiert ist. Es ist durchaus möglich, dass der Zulassungsausschuss trotz Berücksichti­gung der Interessen der verbliebenen Partner gerade bei einer erst sehr kurze Zeit bestehenden Berufsausübungsge­meinschaft zu dem Ergebnis gelangt, ein anderer Bewerber verdiene trotzdem den Vorrang. Auch wäre es denkbar, dass der Zulassungsausschuss der neu zu gründenden Berufsaus­übungsgemeinschaft die Genehmigung mit Erfolg versagt.

Markus Winnacker, LL.M.

 

WAHLLEISTUNGEN – NEUE VERTRÄGE UND ALTE RISIKEN

Wahlleistungen haben in Krankenhäusern seit jeher eine herausragende Bedeutung. Neben Leistungen des Kranken­hausträgers wie der Unterbringung in Zwei- oder Einbett­zimmern gehört hierzu regelmäßig auch die Inanspruch­nahme eines Wahlarztes, in der Praxis des Chefarztes oder seines Vertreters. Um die Erbringung von Wahlleistungen dreht sich seit Jahren eine Reihe von Entscheidungen, Fall­stricke liegen zuhauf aus. Nunmehr hat sich das Landge­richt München I in einem Urteil vom 02.04.2015 (Aktenzei­chen 9 S 7449/14) mit einem bisher relativ wenig beachteten Komplex beschäftigt.

Vertragsgestaltungen mit dem Chefarzt
In der Praxis ist bei der Liquidation wahlärztlicher Leistungen zwischen zwei Konzepten zu unterscheiden. In der Vergan­genheit war es allgemein üblich, dass dem Chefarzt im Rahmen seines Anstellungsvertrages ein eigenes Liquida­tionsrecht gegenüber den Patienten eingeräumt wurde. Der Chefarzt war somit alleiniger Leistungserbringer und Gläubiger der durch den Patienten geschuldeten Vergütung. Im Innenverhältnis zum Krankenhausträger erfolgte durch den Chefarzt die Zahlung einer Umlage.

Nunmehr setzt sich in der Praxis immer mehr die Variante durch, dass dem Chefarzt kein eigenständiges Liquidations­recht eingeräumt wird. Liquidationsberechtigt ist in diesem Fall einzig der Krankenhausträger, der die wahlärztlichen Leistungen gegenüber den Patienten abrechnet. Der Chef­arzt erhält eine Beteiligung an den erzielten Umsätzen. Es läuft also im Grunde genau umgekehrt wie bisher.

Gerichtsentscheidung zu Rechnungsstellung
Im Fall des Landgerichts München I war die klagende Krankenkasse der Auffassung, dass der bei ihr versicherten Patientin Leistungen zu Unrecht in Rechnung gestellt wur­den, sodass sie die hierauf bereits geleisteten Zahlungen von dem Chefarzt zurückforderte. Hierbei lag die Beson­derheit vor, dass dem Chefarzt nach seinem Anstellungs­vertrag kein eigenes Liquidationsrecht eingeräumt worden war, dementsprechend erfolgte die Abrechnung der Leistun­gen auch ausschließlich durch den Krankenhausträger, auf dessen Konto auch die Zahlung erfolgte. Dies deckte sich jedoch nicht mit dem mit der Patientin mittels eines Formu­lars abgeschlossenen Wahlleistungsvertrages. Hierin war vermerkt, die wahlärztliche Leistungserbringung erfolge aufgrund eines gesonderten Behandlungsvertrages mit dem Wahlarzt. Der Klinikträger sei in diesem Fall lediglich Vertragspartner für die Unterbringung, Verpflegung und pflegerische Betreuung, er hafte nicht für die Leistungser­bringung oder Schäden, die im Zusammenhang mit dem Behandlungsvertrag mit den Wahlärzten entstehen. Die wahlärztlichen Leistungen würden nach Maßgabe der ärzt­lichen Gebührenordnung abgerechnet.

Das Landgericht München wies die Klage auf Rückzahlung des Honorars ab, da der Beklagte Chefarzt nicht Leistungs­empfänger gewesen sei. Aufgrund des fehlenden Liquidations­rechtes und mangels einer eigenen Vertragserklärung des Chefarztes sei ein Behandlungsvertrag mit diesem nicht zustande gekommen, insbesondere hätten die Mitarbeiter des Krankenhausträgers, die den Vertrag mit der Patientin ge­schlossen haben, nicht in Vollmacht des Chefarztes gehandelt.

In diesem Zusammenhang stellte das Landgericht Mün­chen I klar, dass nach den einschlägigen berufsrechtlichen Vorschriften im Falle von Krankenhausleistungen origi­när der Krankenhausträger zur Abrechnung auch von Wahlleistungen berechtigt sei. Zwar sei es zulässig, dass dem Chefarzt ein eigenes Liquidationsrecht eingeräumt würde, dies sei jedoch nicht der Regelfall.

Folgen für die Praxis
Die Entscheidung ist für zwei Themenkomplexe relevant. Zum einen beschäftigt sie sich mit der Frage des Liquidationsrech­tes von wahlärztlichen Leistungen. Hierbei geht das Gericht davon aus, dass der Krankenhausträger selbst bezüglich erbrachter Wahlleistungen liquidationsberechtigt ist. Diese Klarstellung ist für die Praxis von großer Relevanz, da ansonsten de facto die meisten neueren Chefarztverträ­ge hinfällig wären und im Extremfall sämtliche Patienten ihre gezahlten Wahlleistungen mangels entsprechender Vertragsgrundlage zurückfordern könnten. Die Folgen wären in diesem Fall praktisch unüberschaubar.

Der zweite Themenkomplex ist das Zustandekommen des Vertrages im konkreten Falle sowie die bereicherungsrecht­liche Rückabwicklung der ggf. zu viel gezahlten Leistung. Insoweit mag es auf den ersten Blick unkritisch erscheinen, dass das Gericht aufgrund der Zahlung an den Kranken­hausträger und einer fehlenden Vertragsgrundlage zwischen Chefarzt und Patientin einen Bereicherungsanspruch gegen den Chefarzt abgelehnt hat. Hierdurch wird jedoch ein an­deres Problem offensichtlich. Nachdem kein Vertrag zwischen der Patientin und dem Chefarzt zustande gekommen ist, stellt sich die Frage, ob denn ein solcher zwischen dem Kranken­hausträger und der Patientin geschlossen wurde. Dies wird man vorliegend wohl verneinen müssen, da in dem verwen­deten Formular ausdrücklich darauf hingewiesen wird, dass zwischen Krankenhausträger und Patient kein solcher Ver­trag geschlossen wird, sondern dieser einer gesonderten Vereinbarung zwischen dem Chefarzt und den Patienten vorbehalten ist. Dies wird in der Praxis bedeuten, dass die Rückforderungsklage der Patientin gegen den Krankenhaus­träger voraussichtlich nicht nur in Höhe etwaig nicht er­brachter abgerechneter Leistungen begründet ist, sondern bezüglich des gesamten Wahlleistungsaufschlages. Wird die Erbringung von Wahlleistungen nicht explizit verein­bart, kann auch deren Vergütung nicht verlangt werden.

Dieser Fall zeigt, dass Krankenhausträger unbedingt den Vertragsstatus ihrer Chefärzte mit den von Ihnen verwen­deten Formularen abgleichen müssen. Wurden mit neu ein­gestellten Chefärzten Verträge geschlossen, die kein Liqui­dationsrecht mehr vorsehen, sind etwaig zuvor verwendete Formulare unbedingt anzupassen. Ggf. ist es sogar erfor­derlich, in Fällen in denen nur einzelne Chefärzte liquidations­befugt sind, dies in den verwendeten Formularen aufzu­schlüsseln. Wünschenswert wäre es insoweit sicherlich, dass ein Krankenhausträger jeweils die bestehenden Chef­arztverträge bezüglich des Liquidationsrechts harmoni­siert, doch dürfte dies in vielen Fällen am Widerstand der bisher liquidationsbefugten Chefärzte scheitern.

Markus Winnacker, LL.M.